刑事申诉状

　　申诉人：

　　申请人因××一案，对××人民法院×年×月×日（××）××字第××号刑事判决（或裁定），提出申诉。

　　请求事项：

　　事实与理由：

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：

此致

　　人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申诉人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

　　附:

1．原审判决（或裁定）　份；

2．证据材料　份。